گلوکوز

1- هدف
هدف از تدوين اين دستورالعمل، تشريح روند انجام آزمایش گلوکز Glucose بر روی نمونه پلاسما یا سرم بصورت Invitro می باشد.
2 – دامنه کاربرد
اين دستورالعمل در واحد بیوشیمی برای انجام آزمایش گلوکز بر روی نمونه های سرم و پلاسما كاربرد دارد.
3 – مسئولیت اجراء

مسئوليت اجرای صحیح این دستورالعمل بر عهده مسئول واحد بیوشیمی می باشد.
مسئوليت نظارت بر اجرای صحیح این دستورالعمل بر عهده مسئول کنترل کیفیت و سوپروایزر می باشد.
4 – تعاریف
گلوکوز اولین و مهمترین منبع تولید انرژی است که از منابع کربوهیدرات طبیعی مانند غلات، میوه جات و منابع غذایی پروسس شده حاوی قند یا نشاسته وارد بدن می باشد. پس از ورود به جریان خون وارد کبد شده بصورت گلیکوژن ذخیره می شود.
کربو هیدرات های پیچیده نیز نهایتا در بدن تبدیل به گلوکز شده و به مصرف انرژی زایی می رسند. دو عامل مهم در ورود گلوکز بداخل سلولها، انسولین و پتاسیم می باشند. هورمون های متعددی در بدن در تنظیم قند خون نقش دارند که به ترتیب اهمیت انسولین و گلوکاگون مترشحه از غده پانکراس، هورمون های تیروئیدی همورمون رشد، هورمون های فوق کلیوی مترشحه از بخش قشری و مرکزی می باشند. شایعترین اختلال در تنظیم سطح گلوکز خون هیپرگلیسمی یعنی افزایش گلوکز به بیش از حد طبیعی در فرد 8 ساعت ناشنا می باشد. این بیماری بعلت کبود یا عدم ترشح کامل انسولین ایجاد می شود و به نام بیماری قند یا دیابت خوانده می شود. دیابت بدو فرم اولیه یا تیپ 1 وابسته به انسولین که از دوران کودکی آغاز می شود و نوع 2 یا ثانویه که دیابت بزرگسالی است و بعلت کمبود انسولین ایجاد می شود. این نوع را دیابت مخفی هم می نامند که ابتدا شدت آن کم و به مرور زمان تشدید می گیردد. علائم بالینی عبارت است از گرسنگی و تشنگی مفرط، پر ادراری و وجود قند در ادرار راندوم و ناشنا، احساس ضعف و خستگی، زخم های پوستی خصوصاً در پا، اختلالات بینائی که بعلت پیشرفت عوارض تشخیص بموقع بیماری از اهمیت بالایی بر خوردار است.
کاهش گلوکز خون یا هیپوگلیسمی نیز علائم خاص خود را دارد عبارت است از سر گیجه، لرزش، اضطراب و عدم تحمل نسبت به محیط که در حالت شدید منجر به غش و بیهوشی می شود.
این حالت در بیماران دیابتی که انسولین و دارو های کاهش دهنده قند بیش از نیاز مصرف کنند محتمل است.
در عین حال تومورهای غدد فوق کلیوی، توده سلول های مولد انسولین در پانکراس، کاهش دریافت گلوکز از منابع غذایی و مصرف برخی دارو ها نیز می توانند باعث هیپوگلیسمی شوند.
• عنوان کیت آزمایش :
اندازه گیری گلوکز در سرم یا پلاسما انسان و مایع نخاعی بروش آنزیمی – رنگ سنجی با کیت بیورکس می باشد
• اصول انجام آزمایش :
طی چند واکنش آنزیمی گلوکز در مجاورت ATP و هگزوکیناز به گلوکز 6 فسفات و ADP تبدیل می شود. در مجاورت NADP گلوکز 6 فسفات به 6 فسفو گلوکونات اکسید شده و NADP احیا می شود. تولید NADPH با افزایش جذب نوری همراهست که پس از کامل شدن زمان انکوباسیون در دستگا ه در مقابل بلانک معرف در 340 نانومتر خوانش و نتیجه کمی گلوکز محاسبه می گردد.
5- شرایط نمونه :
• حداقل مقدار نمونه:
30 میکرولیتر
• نوع نمونه :
سرم یا پلاسمای هپارینه یا EDTA دار از فرد 8 ساعت ناشتا سانتریفوژ شده، نمونه ادرار 24 ساعته تهیه شده در شرایط مناسب، ادرار راندوم و مایع مغزی- نخاعی.
تذکر: برای انجام آزمایش روی نمونه مغزی- نخاعی به معرف Glu 3C و برای نمونه ادرار به Glu 3U نیاز است.
• شرایط نمونه برداری :
ناشتایی: 10 – 8 ساعت ناشتایی نیاز دارد (در صورت مصرف قرص یا انسولین، ابتدا خونگیری انجام شود و سپس داروها استفاده شوند).
بهترین لوله مورد کاربرد لوله های حاوی ماده ی ژل جدا کننده می باشند. (در صورت تغییر لوله از یک سازنده به سازنده دیگر با مسئول کنترل کیفی و سوپروایزر هماهنگ کنید.
توجه : در صورت مشاهده ذرات یا رسوب در نمونه ابتدا آن را سانتریفیوژ کنید و از قسمت رویی برای آزمایش استفاده نمایید.
• شرایط نگهداری و پایداری:
در صورت تهیه نمونه در لوله حاوی ژل جدا کننده و سانتریفوژ آن ظرف نیم ساعت نمونه سرم جداشده تا 8 ساعت در دمای 25- 15، 72 ساعت در دمای 8-2 قابل آزمایش می باشد. مایع نخاع باید ظرف نیم ساعت سانتریفوژ شده از محلول روئی بلافاصله برداشت و آزمایش شود.
.
نمونه سرم باید هر چه سریعتر مورد آزمایش قرار گیرد، در غیر اینصورت باید در یخچال نگهداری گردد. (در دمای اتاق هر ساعت mg/dl 10 – 5 از غلظت گلوکز کاسته می شود).
برای مایع مغری- نخاعی همواره آزمایش را پس از سانتریفوژ نمونه روی محلول روئی انجام دهید.
گلوکز سرم در دمای 25- 15 درجه سانتی گراد 8 ساعت و در دمای 8- 2 درجه سانتی گراد 72 ساعت پایدار می باشد.
نمونه ادرار 24 ساعته: قبل از جمع آوری ادرار، 5 سی سی اسید استیک گلاسیال در ظرف تیره ریخته شود. در صورتی که از ماده محافظ استفاده نمی شود، باید نمونه طی جمع آوری روی یخ نگهداری شود.
مایع مغزی – نخاعی: به منظور جلوگیری از آلودگی میکربی، نمونه مایع مغزی – نخاعی باید هر چه سریعتر آزمایش گردد و در غیر اینصورت، در یخچال یا فریزر گذاشته شود.
• شرایط رد یا قبول نمونه :
همولیز تا اندکس 1200 تاثیری در آزمایش ندارد. لیپمیک و ایکتریک بودن تاثیری ندارد. طبق ادعای سازنده تا حد بیلی روبین mg/dl 60 اندکس L 1900، داروهای متداول، تداخلی در آزمایش ندارد.
6- مواد ، لوازم و تجهیزات
1- دستگاه اتو انالایزر MINDRAY BS 380 و متعلقات مربوط به آن
2- لوله گاما /میکروکاپ
3- سمپلر و سر سمپلر
4- کیت GLUC3
5- پارافیلم
6- نمونه سرم ،پلاسما و ادرار (هر تست به 9 میکرو لیتر نمونه نیاز دارد.)
7- کنترل Preci Control Clin Chem Multi 1 & 2
8- کالیبراتور Cfas
9- اب مقطر
7- روش انجام آزمایش
پس از تهیه ورک لیست روزانه، ابتدا نمونه ها را از واحد توزیع سرم تحویل گرفته و در ابتدا شرایط ظاهری نمونه ها را چک نمایید سپس در صورت مناسب بودن شرایط کنترل کیفیت مطابق دستورالعمل کنترل کیفیت آزمایشهای کمی (Quantitative)، نمونه ها جهت انجام آزمایش به دستگاه داده شود.
در عین حال در صورت بروز خطای سیستماتیک در خوانش کنترل یا ماندد 22S و 13S که با تکرار برطرف نگردد در حالیکه عملکرد معرف و دستگاه قابل قبول بنظر می رسد پس از هماهنگی با مسئول کنترل کیفی و سوپروایزر و مسئول فنی، کالیبراسیون انجام شود.
• کالیبراسیون :
فقط از کالیبراتور C.F.A.S ساخت Roche استفاده شود. در کلیه موارد ضرورت کالیبر مجدد را با مسئول کنترل کیفی یا مسئولل فنی هماهنگ کنید.
ضرورت کالیبراسیون در مواردی که :
1- نمونه کنترل در خارج از محدوده 2s خوانده شده و با تکرار اصلاح نمی گردد. نقض 22s ، نقض13s ، نقض 8x یا 41s، پس از کنترل دستگاه، معرف و کنترل ها و عدم حصول دلیل نقص قانون، پس از هماهنگی با کادر فنی آزمایشگاه.
2- معرف جدیدی که وارد دستگاه می شود و خوانش کنترل ها از محدوده 2Sخارج می گردند.
3- پس از هر بار سرویس دستگاه خصوصا تعویض پروب کالیبراسیون ضروریست.
8- کنترل کیفیت :
به دستورالعمل کنترل کیفیت آزمایشهای کمی (Quantitative) مراجعه شود .
• دستورالعمل سریع کنترل کیفیت
در هر run جهت کنترل کیفی از Pccc1 (غلظت نرمال) و Pccc2 (غلظت پاتولوژیک) استفاده می شود. اعداد بدست آمده برای هر کنترل در منحنی Levey-jennings نقطه گذاری می گردند. در صورتیکه که قانونی نقض شده باشد با توجه به نوع آن اقدام لازم بعمل می آید. به عنوان مثال اگر قانون مربوط به خطای دقتی باشد (مثل 13S,R4S) بار دیگر کنترل به دستگاه داده می شود. اگر قانون مربوط به خطای سیستماتیک باشد (مثل 22S, 41S, 10X) احتمالا خطا مربوط به کالیبر نبودن تست می باشد. لذا تست را کالیبر کنید. دوباره کنترل را بدهید. در صورتیکه مشکل همچنان باقیست، معرف (کنترل، کالیبراتور، کیتها) و دستگاه را چک کنید. به عنوان مثال: ابتدا کنترل جدیدی تهیه کنید. اگر مشکل رفع نشد کالیبراتور جدیدی تهیه کنید اگر مشکل رفع نشد کیت جدیدی را امتحان کنید. اگر مشکل رفع نشد برنامه های مربوط به عملکرد دستگاه را بررسی کنید. چنانچه به نتیجه نرسیدید با شرکت اکبریه تماس بگیرید و مشکل را مطرح نمایید. چنانچه با عدم همکاری شرکت مذبور روبرو شدید با مسئول فنی موضوع را مطرح کنید.
9- نحوه محاسبه نتایج در روش های کمی :
دستگاه به طور اتوماتیک غلظت گلوکز را محاسبه می کند.
تبدیل واحدها :
(mmol/L × 18.02 = mg/ dl)
10- محدوده مرجع (Reference Interval) :
مرجع :اطلاعات داخلی آزمایشگاه
FBS
نوزادان 0-1 روز 30-60 mg/dl
نوزادان 2-21 روز 40-90 mg/dl
نوزادان 22 روز تا یکسال 60-100 mg/dl
کودکان یک تا 12 سال 60-100 mg/dl
کودکان 12 سال به بالا 70-100 mg/dl
2HPP
40-140 mg/dl
BS
50-140 mg/dl
Urine
24 ساعته < 0.5 g/24hrs
Random 1-15 mg/dl
CSF
کودکان 60-80 mg/dl
بالغین 40-70 mg/dl
GTT
1 ساعت 40-140 mg/dl
2 ساعت 40-165 mg/dl
3 ساعت 40-145 mg/dl
GCT
60-135 mg/dl
11- محدوده قابل اندازه گیری Reportable Range :
0 – 720.0 mg/dl
(معیار : بازیابی در محدوده 10% ± از مقدار اولیه)
12- محدوده هشدار یا مقادیر بحرانی :
کمتر از 40 mg/dl در بزرگسالان و کمتر از 30 mg/dl در نوزادان
بیشتر از 450 mg/dl در بزرگسالان و بیشتر از 300 mg/dl در نوزادان
• ملاحظات ایمنی:
• در هنگام کار با نمونه ها حتما از دستکش، روپوش و عینک محافظ استفاده شود پس از پایان کار سطوح کاری با محلول ضدعفونی تمیز شوند.
13- ویژگی های آنالیتیک (خصوصیات و کارآیی آزمایش):
طبق ادعای سازنده معرف دارای تکرارپذیری بصورت زیر است
خطای درون نوبتی سرم: Within-run CV: بر طبق ادعا ی بروشور 0/6 -0/8 % می باشد.
خطای بین نوبتی : Between-run CV بر طبق ادعای بروشور 4/1- 2/1 % می باشد.
Expected: bet.CV<2.9 BIAS<2.2 TE<6.9
برای ادرار: Within-run CV: بر طبق ادعا ی بروشور 3/2- 5/0 % می باشد.
: Between-run CV بر طبق ادعای بروشور 8/2 – 1 % می باشد.
برای مایع مغزی – نخاعی: Within-run CV: بر طبق ادعا ی بروشور 1/1- 4/0 % می باشد.
14- محدودیت های انجام آزمایش (منابع بالقوه تغییر پذیری) :
در صورتیکه نمونه سرم در موعد مقرر جدا نشده باشد و یا پس از جداسازی در دمای مناسب نگهداری نشده باشد می تواند موجب کسب نتایج نادرست گردند. بعلاوه در لوله حاوی نمونه همیشه باید تا قبل از انجام تست با پارافیلم بسته شده باشد. در صورتی که نمونه سرم قبل از تکمیل لخته جدا شود، ممکن است با ایجاد لخته (پس از جدا شدن)، موجب خرابی دستگاه گردد.
مصرف کافئین موجب افزایش قند می شود.
ایکتر، همولیز، چربی بالا و داروهای معمول تاثیری در آزمایش ندارد.
گرسنگی بیش از 16 ساعت موجب افزایش قند خون می شود.
مصرف تتراسیکلین ممکنست باعث کاهش کاذب آزمایش گلوکز ادرار شود.
15- اقدامات بعدی دربرخورد با نتایج غیر طبیعی :
در صورت بیشتر یا کمتر بودن از محدوده مرجع تست با تکرار صحه گزاری می شود و در فرم ثبت نتایج آزمایشات تکراری باید ثبت شود. در صورت مقادیر اندازه گیری شده در محدوده بحرانی قرار گیرد ابتدا باید در فرم ثبت نتایج بحرانی اطلاعات نمونه ثبت شود، سپس مطابق دستورالعمل گزارش دهی نتایج بحرانی اطلاع رسانی لازم صورت می گیرد.
با مراجعه به جدول مقادیر بحرانی آنالیت ها که در بخش موجود است جواب بیمار را تحلیل و تصمیم گیری کنید.
16- عوامل مداخله گر :
ایکتروس : تا اندیکس 60= I (بیلی روبین 60 mg/dl) تداخلی ندارد.
همولیز: تا اندیکس 1200 کنترل وصفی تداخلی ندارد.
لیپمی: تا اندیکس 1900 = L تداخلی ندارد.
گاما گلوبولین: بجز موارد خیلی بالا مثل والدن اشتروم، تاثیری در آزمایش ندارد.
• تداخلات دارویی :
داروهای رایج در غلظت درمانی شان تأثیری در این تست ها ندارد.
مداخله گرهای افزایش دهنده : داروهای ضد افسردگی، عوامل بلوک کننده، بتا آدرنرژیک، دیورتیکها، استروژن
مداخله گرهای کاهش دهنده : استامینوفن، الکل، انسولین، پروپرانول
17- چگونگی تفسیر نتایج :
تفسیر نهایی همواره بعهده پزشک است. در تفسیر نتایج سوابق و شرایط را مد نظر دهید. نتیجه را با سایر یافته های بالینی مطابقت دهید.
• موارد افزایش:
دیابت، استرس( عفونت، سوختگی، جراحی، …) ، سندرم کوشینگ، فئوکروموسایتوما، نارسایی مزمن کلیه، درمان با کورتون، آکرومگالی
• موارد کاهش:
انسولینوما (تومور غده لوزه المعده)، هیپوتیروییدیسم (کم کاری تیروئید)، کم کاری هیپوفیز ، بیماری آدیسون، بیماری کبد، گرسنگی، مصرف زیاد انسولین.
18- سایر موارد :
در صورت بالا بودن گلوکز خون، تهیه نمونه ادرار راندوم و انجام گلوکز کیفی توصیه می شود. آزمایش تحمل گلوکز GTT، قند 2 ساعت پس از صبحانه، قند 4 بعد از ظهر و هموگلوبین A1C در تائید نتیجه قند ناشتا FBS کمک کننده اند.
19- مراجع و ضمائم
1. بروشور کیت (2007-11-V4 En)
2. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 2007: 21 edition.
3. تفسیر تست های تشخیصی Pagana، 2005.
20 – مدارک مرتبط
1. جدول CV و Bias مجاز WWW.WESTGARD.COM))
2. دستورالعمل کار با اتوآنالایزر MINDRAY BS 380
3. دستورالعمل کنترل کیفیت آزمایشهای کمی (Quantitative)