ماکرو پرولاکتین ، دلیل شایع تشخیص اشتباه هیپرپرولاکتینمی
مقدمه:
پرولاکتین بصورت یک پیش هورمون با وزن ملکولی 26 کیلودالتون از سلولهای لاکتوتروف هیپوفیز قدامی ترشح می شود و سپس شکسته شده و منومر پرولاکتین با وزن ملکولی 23 کیلودالتون بوجود می آید.
این ملکول منومر، شکل غالب پرولاکتین در جریان خون است که پرولاکتین کوچک Little Prolactin هم نامیده می شود. علاوه بر این شکل غالب پرولاکتین انسانی به دلیل ماهیت هتروژن آن می تواند به شکل پرولاکتین بزرگ Big Prolactin با وزن ملکولی 50 کیلو دالتون و یا یک ملکول تترا مر بنام Big Big Prolactin (ماکرو پرولاکتین ) با وزن ملکولی بالاتر از 150 کیلو دالتون هم در جریان خون ظاهر شود . این دو ملکول اخیر همان خصوصیات فعالیت ایمونولوژیک پرولاکتین منومر را دارند و بنابراین در اغلب روش های سنجش آزمایشگاهی اندازه گیری می شوند اما فعالیت بیولوژیک بسیار ضعیفی دارند و به همین دلیل معمولا این بیماران با وجود بالا بودن میزان پرولاکتین در اندازه گیری های آزمایشگاهی علایم هیپرپرولاکتینمی همانند گالاکتوره ، آمنوره یا الیگومنوره را خیلی بروز نمیدهند .
پاتوفیزیولوژی ماکرو پرولاکتینمی:
علت تشکیل ملکول تترامر پرولاکتین ( ماکروپرولاکتین) وجود آنتی بادی ضد پرولاکتین از کلاس IgG است. اصطلاح ماکرو پرولاکتین زمانی به کار برده می شود که بیش از %60-30 پرولاکتین بیمار به شکل ماکرو پرولاکتین باشد.
گلیکوزیلاسیون و فسفریلاسیون بعضی پروتئین ها می تواند باعث بروز اپی توپهای جدید (Neo-epitopes) شود که تولید آنتی بادی علیه آنها را برمی انگیزد . اگر اشکالی از ملکول پرولاکتین که در هیپوفیز فسفریله می شوند توسط سیستم ایمنی تحمل نشوند ، نشت این ملکول ها از هیپوفیز به دلیل وجود التهاب هیپوفیز و یا نقص دفسفریله شدن آنها باعث پاسخ ایمنی و تولید آنتی بادی هایی می شود که ملکول های پرولاکتین را به هم چسبانده و ملکول های ماکروپرولاکتین را ایجاد می نمایند.
اشکال باند شده ملکول پرولاکتین ناتوان ازاتصال به رسپتورهای اختصاصی خودشان هستند و بنابراین مکانیسم فیدبک منفی هیپو تالاموس دچار اختلال است و این موضوع باعث هیپرپرولاکتینمی می شود . در همین شرایط کلیرانس کلیوی ماکرو پرولاکتین بدلیل درشت بودن ملکول دچار اختلال می شود و غلظت آن در بدن افزایش می یابد.
مطالعات اخیر نشان داده است که این اتوآنتی بادی های ضد پرولاکتین حد اقل به مدت 5 هفته در سرم پایدار هستند و بنابراین ماکروپرولاکتینمی وضعیتی مزمن محسوب می شود.
ارزیابی آزماتیشگاهی ماکرو پرولاکتین:
Gel Filtration chromatography (GFC) : روش طلایی و استاندارد اندازه گیری ماکرو پرولاکتین است اما این روش بسیار مشکل و زمان بر است . روش رسوب با پلی اتیلن گلیکول جایگزین آن شده و روشی بسیار ساده ، ارزان قیمت و قابل اعتماداست .
دراین روش سرم بیمار با پلی اتیلن گلیکول مخلوط شده و انکوبه می شود ، سپس سانتریفیوژ شده و از محلول رویی بدست آمده مجددا پرولاکتین اندازه گیری می شود
ریکاوری کمتر آز 40% پرولاکتین بعد از استفاده از PEG معیار قابل اعتمادی جهت وجود ماکروپرولاکتین است و مقادیر بالاتر از 50% ، تشخیص ماکرو پرولاکتین را رد می کند . البته نتایج این آزمایش ها در بیماران با مقادیر بالای ایمونوگلوبولین ها همانند میلوم IgGو هیپرگاماگلوبولینمی پلی کلونال به دلیل احتمال رسوب همزمان پرولاکتین منومر در زمینه غلظت بالای ایمونوگلوبولین باید با احتیاط تفسیر شود.
ارزیابی رادیولوژیک:
شواهد مثبت رادیولوژیک در ماکروپرولاکتینمی نسبت به هیپرپرولاکتینمی واقعی بسیار کمتر هستند اما در یک مطالعه جدید ، مواردی از آنومالی های رادیولویک مشاهده شده است و توصیه می شود که MRI در کنار آزمایش اندازه گیری ماکرو پرولاکتین (PEG) انجام شود.
بحث:
ماکروپرولاکتینمی وابسته به سن و جنس نیست هرچند که در بانوان شایع تر است. این بیماران سیکل های قاعدگی طبیعی دارند ، بندرت در آنان گالاکتوره دیده می شود و معمولا حاملگی بدون دخالت پزشکی در آنها اتفاق می افتد با این حال در گروهی از این بیماران که همزمان با ماکروپرولاکتین ، غلظت پرولاکتین منومر هم بالاتر است ، علائم هیپرپرولاکتینمی دیده می شود . دلایل بدون علامت بودن این بیماران ، ناتوانی ماکروپرولاکتین دراتصال به رسپتورش و فعالیت بیولوژیک کم آن به دلیل حضور ضعیف آن در فضاهای خارج عروقی است . ( به دلیل درشت تر بودن ملکول ).
مطالعات اخیر نشان داده که ماکرو پرولاکتین به دلیل تجزیه شدن های متناوب و تبدیل شدن بهخ منوومر می توتاند فعالیت بیولوژیک هم از خود نشان دهد.
بات توجه به این که ماکر پرولاکتینمی با تمام شواهد موجود نیاز به درمان اختصاصی ندارد ، افتراق آن از هیپر پرولاکتینمی واقعی می تواند بسیار مفید باشد.
نتیجه:
هنگامی که هیپر پرولاکتینمی ، علایم بالینی واضح و شواهد رادیوگرافیک نداشته باشد ، احتمال حضور ماکرو پرولاکتین باید مورد ظن قرار گیرد.
توصیه بر این است که غربالگری بیماران با پرولاکتین بالا از نظر وجود ماکرو پرولاکتین می تواند از انجام درمان یا تصویربرداری غیر ضروری در این بیماران جلوگیری نماید.
دیدگاه خود را درج کنید