سرطان تخمدان

سرطان تخمدان يکي از شايعترين علتهاي ايجاد کننده مرگ در بين بدخيمي هاي دستگاه تناسلي در زنان امريکايي مي باشد. حدود 75درصد بدخيمي ها در مراحل پيشرونده در هنگام تشخيص ديده مي شود. بدخيمي هاي تخمدان بيشترين مشکلات را به دليل کشف دير رس آن به بار مي آورد که علت اين امر ناديده گرفتن اهميت روشهاي غربالگري براي تشخيص سريع اين ضايعه بخصوص در زنان پرخطر مي باشد استفاده از روشهاي غربالگري و طراحي تکنيکهاي نوين غربالگري با تو جه به معيارهاي سازمان جهاني بهداشت يکي از مهمترين اهداف در درمان اين بيماري مي باشد. بنا بر اين دراين مطالعه بر آن شديم تا نگاهي به روشهاي غربالگري با توجه به ميزان حساسيت آنها براي تشخيص زودرس اين ضايعه در بين مقالات معتبر بيندازيم
هدف
بررسي جديدترين روشهاي غربالگري با توجه به ميزان حساسيت آنها براي تشخيص زودرس کانسر تخمدان

روش كار
ين مطالعه مروري به بررسي روشهاي غربالگري سرطان تخمدان در جامعه پزشکي پرداخته است. مقالات مرتبط موجود در سايتهاي Pubmed، Elsevier وBMJ از سال 1994 الی 2007 و با استفاده از كلمات كليدي Screening ، Ovarion ، Cancer مورد مطالعه قرار گرفت.
يافته ها
یافته های حاصل از بررسي مقالات نشان مي دهد که در مجموع استفاده از تکنيکهاي ساده تا استفاده از تکنيکهاي آزمايشگاهي مي تواند روشهاي مناسبي را براي غربالگري سرطان تخمدان ارائه دهد .که در مجموع استفاده از يک يا چند تکنيک ارزش تشخيصي بيشتري در تعيين وجود اين عارضه دارد. با تو جه به اينکه اين بيماري بخاطر کمبود علايم باليني به عنوان بيماري خاموش ناميده مي شود اما وجود چندعلامت باليني در زنان بيش از 40سال مي تواند مشخصه اي براي وجود اين عارضه باشد .از جمله علائم باليني مي توان به دردهاي شکمي و علائم روده اي معده اي و علائم سيستم ادراري اشاره کرد .که البته اين علائم در غربالگري سرطان تخمدان مي تواند بصورت غير اختصاصي باشد. از جمله روشهاي غربالگري براي تشخيص اين ببماري روشهاي سو نو گرافي ومعاينات لگني و شکمي است. در بين روشهاي سونو گرافي, سونوگرافي شکمي, لگني و واژينال استفاده از اسکن از اهميت ويژه اي برخوردار است که با بررسي مورفولوژيک تخمدان و بررسي تخمدان از نظر سايز و حجم مي توان پي به وجود ضايعه برد اگرچه موارد مثبت کاذب این روش زیاد است بنابراین استفاده از داپلر رنگی و MRI برای تشخیص قطعی این ضایعه تو صیه می شود .
متد ديگر استفاده از تومور مارکرها مي باشد که شاهدي بر وجود يک سرطان و يا يک ضايعه پيش سرطاني آن مي باشد استفاده از تومور مارکر 125CA که در بسياري از مطالعات به عنوان مهمترين ابزار غربالگري بکار مي رود اما در بعضي موارد(حاملگي , آندو متريوز و سرطان کولون) افزايش کاذب اين تومور مارکر ديده مي شود و در کانسرهاي غير اپتيالي تخمدان سطح اين هورمون بصورت نرمال باقي مي ماند. اين موارد مي تواند از حساسيت تست بکاهد. همچنين در مطالعه اي به استفاده از تومور مارکر CA125,oVAX1,MCFS به عنوان روش غربالگري اشاره شده است که حساسيت تست را تا 85درصد افزايش مي دهد. استفاده از 72TAG, 3-15 CA برای بررسی بدخیمی و خوش خیمی این ضایعه می باشد.
روش دیگر غربالگری که به عنوان جدید ترین تکنیک غربالگری شناخته شده است استفاده از OVA CHECK می باشدکه این روش نسبت به سایر تستهای تشخیصی متداول قدرت تشخیصی بیشتری دارد در این مکانیزم مقایسه کمی و کیفی proteom تمامی پرو تئینهای انسانی در شرایط متفاوت به منظور بهتر و وسیعتر از فرآیندهای زیستی می باشد.
علم proteomic از متدولوژیی استفاده می کند که شامل شناسایی الگوی پروتئینی سرم با وزن مولکولی پایین توام با اسپیرو متری میباشد . الگو های پرو تئینی را در سرم از طریق جداسازی وزن مولکولی و شارژ الکتریکی (یونیزاسیون الکترو اسپری ) شناسایی می نماید. سرطان تخمدان الگوهای proteomic متمایز و مشخصی ایجاد می کند که می توان از آنها برای شناسایی اولیه و درمان بیماری استفاده نمود .
نمونه های سرم هم از بیماران سرطانی و هم زنان غیر سرطانی برای الگو های proteomic استفاده می شود. هنگامی که الگوها شناسایی شوند با الگوهای همان پرو تئینها در نمونه های سرمی از سایر افراد مبتلا و بیماران غیر مبتلا مقایسه خواهد شد.
این شیوه شناسایی بیماری در بیماران مبتلا به سرطان تخمدان استفاده می شود.
غربالگری برای پستان, پروستات و کانسر کولون با استفاده از این تکنیک یکی از افق های دیگر می باشد.
بحث و نتيجه گيري
نتایج حاصل ازبررسی مقالات نشان می دهدکه علی رغم پیشرفتهای تکنولوژی و استفاده از متدهای جدید برای تشخیص ضایعات سرطانی, مهمترین متدهای تشخیصی برای غربالگری سرطان تخمدان چه در جمعیتهای عمومی و چه جمعیتهای پر خطر (زنانی با سابقه خانوادگی- زنانی با سابقه سرطان پستان و کولون) استفاده از تومور مارکر 125CA , TVS و معاینات لگنی است. حساسیت این تستها در تشخیص مورد بحث است.
تومور ماركرها موارد مصرفي بسياري دارند ولي رايج‌ترين كاربرد آنها در پايش (Monitoring) روندِ بدخيمي طي درمان، ارزيابي موفقيت برداشت يك تومور و بعدها جهت تشخيص عود تومور است. تعدادي از تومور ماركرها كاربردهاي بيشتري نيز دارند. بعضي از ماركرها، به‌عنوان مثال Chromogranin A كه ماركر سلول‌هايي با تمايز نورواندوركرين است (همچون كارسينوم small cell ريه و كارسينوئيد)، به تشخيص ردة سلول‌هاي بدخيم كمك مي‌كنند. بعضي از تومور ماركرها به تشخيص افرادي كه ريسك بالايي براي ابتلاء به سرطان دارند، كمك مي‌كنند (همچون BRCA-1 و BRCA-2 براي سرطان‌هاي ارثي سينه). افزايش شديد تومور ماركرهاي جنيني بيشتر به نفع بدخيمي است تا خوش‌خيمي. تومور ماركرهايي نظير ايزوآنزيم‌هاي آلكالن فسفاتاز به تشخيص محل متاستاز كمك مي‌كنند (متاستاز به استخوان و يا كبد). تومور ماركرهاي ديگري نيز در ارزيابي ميزان تهاجم تومور موثرند (PCNA, HER-). برخي از تومور ماركرها نيز در ارزيابي پاسخ بالقوة بيماران به درمان به كار مي‌روند (رسپتور هورمون‌هاي استروژن و پروژسترون در سرطانِ سينه).
نحوة تفسير تومور ماركرها
تمامي تومور ماركرها كمتر از 100% حساسيت و ويژگي دارند، از اين رو مي‌توان گفت هيچ تومور ماركر مختص يك ارگان است ولي با وجود اين مختص سرطان نيست. هيچ‌گاه نبايد به نتيجة يك تست اعتماد كرد و هميشه بايد به‌جاي يك تست، تست‌هاي متعدد انجام داد تا بتوان بيماري‌هاي خوش‌خيم را حذف كرد. هايپرپلازي باعث افزايش گذراي سطح ماركرها مي‌شود در حالي‌كه نئوپلازي باعث افزايش پايدارتر و پيشروندة تومور ماركرها بايد در نظر گرفته شود. براي اكثر تومور ماركرها بايد حداقل دو هفته پس از عمل (ترجيحاً يك‌ ماه) سطح تومور ماركر اندازه‌گيري شود زيرا بسته به نيمة عمر تومور ماركر مدتي طول مي‌كشد تا سطحِ آن كاهش يابد. بعضاً سطح تومور ماركر، به علت دستكاري شدن تومور حين جراحي، تا مدتي پس از عمل افزايش نيز مي‌يابد. افزايشِ سطح تومور ماركرها در سرم بيماران كبدي و يا كليوي نيز ديده مي‌شود، گرچه مبتلاء به سرطان نباشند، زيرا متابوليسم نرمال تومور ماركر دچار اختلال مي‌شود. كارسينوامبريونيك آنتي‌ژن (CEA) به‌طور نرمال توسط كبد متابوليزه مي‌شود و بنابراين بيمار‌ي‌هاي كبدي مي‌تواند باعث افزايش سطح CEA شوند. به همين ترتيب β2-ميكروگلوبولين به‌واسطة كليه‌ها دفع مي‌شود و اختلالات كليوي سبب افزايش سطح سرمي β2- ميكروگلوبولين مي‌گردند. درخواست تومور ماركرهاي متعدد مي‌تواند باعث افزايش حساسيت و ويژگي تومور ماركرها در تشخيص بيماري شود. به عنوان مثال درخواست همزمان CA 15-3، CA 19-9 و CA 125 الگوهايي را نشان مي‌دهد كه به تشخيص بدخيمي كمك مي‌كنند. هنگامي كه سطح تومور ماركر بسيار بالا باشد ممكن است در هنگام انجام آزمايش، به علت بروز پديدة Hook Effect، نتايج كاذب پايين به‌دست آيد. بنابراين هنگامي كه جواب يك تومور ماركر بسيار پايين‌تر از حد مورد انتظار باشد، توصيه مي‌شود همان تست مجدداً با رقتِ ؟؟ سرم انجام شود. بيشترين افزايش تومور ماركرها در موارد بروز متاستاز ديده مي‌شود.
CA 125 يك آنتي‌ژن تغيير يافته با منشاء سلول‌هاي جنيني مولرين (Mullerian) است. اين آنتي‌ژن، ساختمان گليكوپروتئيني شبه موسيني داشته و وزن ملكولي آن بيشتر از 200 كيلو دالتون است. CA 125 جزء ماركرهاي اصلي در اندومتريوزيس و تومورهاي غير موسيني تخمدان است. افزايش CA 125 در 80% تومورهاي غير موسيني تخمدان و در تمام شكل‌هاي سروز، اندومتريال، Clear Cell و تمايز نيافتة سرطان تخمدان ديده مي‌شود اما در تومورهاي موسيني تخمدان هيچ‌گونه افزايشي نمي‌يابد.
سطح اين تومور ماركر در موارد زير نيز افزايش دارد:
1- 2/0% افراد سالم دهندة خون 2- 1% زنان سالم، 3- در 5% از اختلالات زنانگي خوش‌خيم همچون بيماري‌هاي التهابي لگن (PID)، 4- در 16% زناني كه در سه ماهة اول حاملگي قرار دارند، 5- در 25% از اختلالات غير زنانگي مثل سرطان‌هاي دستگاه گوارش (پانكراس، كبد و…) و سرطان پستان، 6- درصد بالايي از بيماري‌هاي پيشرفته مثل آدنوكارسينوماي سرويكس، اندومتريوم، لولة فالوپ و كارسينوم رحم، 7- درصد بالايي از Benign Endometriotic Adnexal Cysts، 8- 45% زنان مبتلاء به تومورهاي تروفوبلاستيك، 9- 40% زنان مبتلاء به سندرم غير هوچكين، 10- عفونت و يا التهاب پردة پلور، 11- عفونت و يا التهاب پريتونئوم (مثل پانكراتيت، سروز نكروز شديد كبدي و…)، 12- نارسايي كليه و ليوميوم رحم.
CA 125 به همراه اولتراسونوگرافي براي غربال‌گري سرطان تخمدان در گروه‌هاي زير استفاده مي‌شود: 1- زناني كه داراي پيشينة خانوادگي سرطان پستان، تخمدان و اندومتر هستند، 2- خانم‌هايي كه سابقة تومور خوش‌خيم در تخمدان و پستان دارند. 3- زنان يائسه‌اي كه تخمدان قابل لمس دارند. 4- زنان كارگري كه در صنايع آزبست (مواد ضد آتش و يا ضد گرما) كار مي‌كنند.
حساسيت اين تست در غربال‌گري سرطان تخمدان درجه (grade) يك 50% و سرطان تخمدان درجة دو 60% است. اما ويژگي آن را مي‌توان با انجام همزمان اولتراسونوگرافي و يا انجام اين تست به دفعات متوالي افزايش داد. ارزش پيش‌آگهي مثبت (Positive Oredictive Value) اين تست در بيماراني كه تحت عمل جراحي سرطان تخمدان قرار گرفته‌اند حدود 100% است و اين افزايش نشان‌دهندة وجود بافت توموري است. ارزش پيش‌آگهي منفي (Negative Predictive Value) آن در اين گروه از بيماران حدود 56% است چرا كه در 44% موارد لاپاراتومي تشخيصي بافت توموري وجود داشته بدون آنكه سطح CA 125 افزايش يافته باشد. وجود مقادير بالاي CA 125 بعد از درمان بيماري و طي دوره‌هاي شيمي‌درماني نشان‌دهندة وجود كلون‌هاي پايداري از بافت‌هاي توموري (residual cancer) است.
پيش‌آگهي بيمار مبتلاء به سرطان تخمدان بهتر است اگر:
– طي 5 روز بعد از عمل جراحي غلظت CA 125 50% كاهش يابد.
– نسبت غلظت پس از عمل به پيش از عمل طي 4 هفته به كمتر يا مساوي 1/0 برسد.
اگر اين نسبت بيشتر از 1/0 و كمتر از 5% باشد، نشان‌دهندة آن است كه شيمي‌درماني مي‌تواند مفيد واقع شود ولي به هر حال ميزان عود بيماري زيد است و اگر اين نسبت بيشتر از 8/0 باشد نشان‌دهندة آن است كه بايد درمان جانبي مثل شيمي‌درماني تركيبي و يا راديوتراپي مدنظر قرار گيرد.
در 93% بيماران در هنگام برگشت بيماري سطح CA 125 افزايش يافته و اين افزايش 7-2 ماه زودتر از آشكار شدن علائم سرطان صورت مي‌گيرد.
كاربرد CA 125 در اندومتريوز: سطح سرمي CA 125 در اندومتريوزيس بسيار خفيف تا خفيف، نرمال است. اما در اندومتريوزيس متوسط تا شديد سطح آن افزايش مي‌يابد. در افراد نرمال در فاز خارج از قاعدگي بدون داشتن اندومتريوزيس، سطح CA 125 حدود U/ml 8-2 است. اما در افرادي كه مبتلاء به اندومتريوزيس بسيار خفيف تا خفيف هستند، سطح CA 125 حدود U/ml 95-13 است. ويژگي اين تست براي تشخيص اندومتريوزيس حدود 80% و حساسيت آن حدود 66% است. اگر نسبت اين تست در فاز menstrual به فاز follicular بيشتر از 5/1 باشد حساس‌ترين ماركر باري تشخيص اندومتريوزيس است.
CA 16-9 يك شاخصِ آنتي ژنتيك كربوهيدراتي است كه بر روي يك موسين با وزن مولكولي بالا قرار مي‌گيرد. سطح نرمال آن كمتر از U/ml 37 است و اغلب در تومورهاي موسيني تخمدان ديده مي‌شود؛ ولي به‌طور قابل ملاحظه‌اي در تومورهاي سروزي و ساير تومورهاي غيرموسيني تخمدان نيز افزايش مي‌يابد. CA 19-9 تومور ماركر اصلي در كارسينوم‌هاي پانكراس، معده و كبدي – صفراوي است. CA 19-9 به‌همراه CA 125 براي پي‌گيري باليني در تومور تخمدان مورد استفاده قرار مي‌گيرد. در بيماري‌هاي خوش‌خيمِ كبدي مثل كلستاز و يا پانكراتيت نيز غلظت CA-19-9 افزايش مي‌يابد اما به ندرت از U/ml 75 فراتر مي‌رود.
منابع سمینارهای تخصصی زنان
_________________
هدف ما ارتقاء كيفيت در ارائه خدمات آزمایشگاهی و تشخیص طبي است .