ارزیابی و درمان سقط راجعۀ مکرر (RPL) : نظر کمیتۀ انجمن تولید مثل آمریکا
از دست دادن حاملگی در حد 15-25% شیوع دارد. اغلب آنها سقط های اسپورادیک قبل از هفتۀ دهم هستند که غالباً بدلیل اختلالات تصادفی کروموزومی خصوصاً تریوزومی، منوزومی و پلی پلوئیدی حاصل می شوند. اما سقط مکرر (RPL) بیماری متفاوتی است که به ازدست دادن حداقل 2 حاملگی متوالی اطلاق می شود. حدس زده می شود که کمتر از 5% موارد سقط ها، شامل دو سقط پشت سر هم وحدود 1% آنها شامل سه سقط متوالی می شوند.
چه کسی باید ارزیابی شود؟
مشکل اصلی، افتراق سقط های اسپورادیک از RPL است. جهت آن باید در تعریف حاملگی دقیق شویم و حاملگی را براساس شواهد و مدارک آزمایشگاهی، سونوگرافیک یا هیستوپاتولوژیک تعریف نمائیم. بدین ترتیب می توانیم وقوع سقط را هم مستدل بدانیم.
در مطالعات اپیدمیولوژیک حداقل سه سقط متوالی و در ارزیابی بالینی حداقل دو سقط متوالی را به صورت ایده آل می توان آستانه فرض نمود.
اتیولوژی RPL
مطالعاتی که بر RPL متمرکز شده اند، دلایل آن را مسایل ژنتیکی، سن، سندرم آنتی فسفولیپید، اختلالات آناتومیک رحم، ترومبوفیلی ها، اختلالات هورمونی یا متابولیک، عفونت ها، خود ایمنی، کیفیت اسپرم و جنبه های مرتبط با شیوۀ زندگی می دانند.
اختلالات سیتوژنیک در RPL
شیوع بسیار بالایی از اشکالات کاریوتایپیک اسپورادیک در محصولات حاملگی می تواند وجود داشته باشد در حالی که چنین اشکالاتی در والدین بسیار ناشایع می باشد. احتمال سقط اسپورادیک بین هفتۀ ششم تا دوازدهم بارداری در زنان زیر 35 سال تا حدود 9-12% می باشد. که این احتمال با افزایش سن زیادتر می شود به نوعی که در زنان بیشتر از 40 سال به حدود 50% می رسد. جالب این است که احتمال آناپلوئیدی در هر سنی در زنان با RPL کمتر از موارد اسپورادیک سقط است. در ارزیابی RPL والدین بایستی کاریوتایپ شوند که اختلالات ساختاری کروموزوم هویدا شود. در حدود 2-5% از زوج های با سقط راجعه ترانس لوکاسیون های متعادل و روبرت سونی (Robertsonian) دیده می شود.
سندرم آنتی فسفولیپید
هرچند پذیرفته شده است که بین 5-20% از زنان با RPL از نظر آنتی بادی های آنتی فسفولیپید مثبت هستند، رنج واقعی گزارش شده بین 8-42% است.
پذیرفته ترین تست تشخیصی برای این سندرم لوپوس آنتی کواگولانت و آنتی کاردیولیپین و آنتی2βگلیکوپروتئین -1 هستند.
آنتی بادی های ضد فسفولیپید انواعی از تأثیرات را بر روی تروفوبلاست اعمال می کنند که از آن جمله می شود به ممانعت از تمایز سیتوتروفوبلاست ها و تهاجم سیتوتروفوبلاست ها به درون دسیدوآ، استارت زدن پروسه های التهابی مادر بر سطح سنسشیوتروفوبلاست اشاره نمود.
تعیین هویت آنتی بادی های ضد لوپوسی که از عناصر کلیدی در ارزیابی RPL اتوایمیون محسوب می شود به این دلیل است که این آنتی بادیها بسیار متنوعند و از بیماری به بیمار دیگر فرق می کنند و طیف وسیعی از فسفولیپیدها و پروتئین های متصل شونده به فسفولیپید را شامل می شوند.
بنابراین کیفیت ارزیابی به کیفیت روش و کیت بکار رفته بسیار وابسته است.
به استثنای آنتی کاردیولیپین، لوپوس آنتی کواگولانت، آنتی 2β گلیکوپروتئین-1 و آنتی فسفاتیدیل سرین مابقی روش های سنجش آنتی فسفولیپیدها کاملاً استاندارد شده نیستند و شواهد دلالت بر این دارد که از آنها به عنوان غربالگری روتین نباید استفاده نمود.
اگر این آنتی فسفولیپیدها را در تست غربالی استفاده کنیم ممکن است به موارد مثبت کاذب برخورد کنیم.
مطالعات جدید نشان میدهد که ارزیابی آنتی فسفولیپیدها زمانی که سه یا بیشتر سقط خودبه خودی توضیح داده نشده قبل از هفتۀ دهم بارداری اتفاق افتد و شواهدی از مشکلات آناتومیک رحمی در مادر یا اختلالات هورمونی و مشکلات کروموزومی در زوجین پیدا نشود اندیکاسیون جدی پیدا می کند.
بعلاوه یک سقط بدون علتی که در آن جنین نرمال بوده و در سن 10 هفتگی یا بیش تر سقط شده باشد دلیلی بر ارزیابی آنتی فسفولیپیدها است. درمان استاندارد سندرم آنتی فسفولیپید ترکیبی از هپارین و آسپیرین با دوز پایین است.
تجویز پردنیزولون نه تنها احتمال حاملگی را بهتر نمی کند ممکن است با افزایش احتمال فشار خون بارداری و دیابت بارداری توأم باشد.
مطالعات نشان داده اند که در حدود 20% بیماران مبتلا به پره اکلامپسی، می توان سطوح متوسط تا بالای آنتی فسفولیپیدها را ردیابی نمود. بنابراین اگر جنین نرمالی قبل از 34 هفتگی بدلیل پره اکلامپسی یا اکلامپسی شدید یا ناکارآمدی جفت منجر به تولد یا سقط شود اندیکاسیونی جدی جهت ارزیابی آنتی فسفولیپیدها محسوب می شود.
عوامل آناتومیک
هرچند که نقش اختلالات آناتومیک رحم در RPL در سه ماهۀ اول حاملگی زیر سؤال است ارزیابی آناتومی رحم قابل توصیه می باشد.
مطالعات متعددی نشان داده اند که اشکالات آناتومیک رحم در حدود 4.3% از جمعیت عمومی زنان بارور و 12.6% از بیماران با RPL دیده می شود.
مدیریت بالینی RPL در بیماران با سندرم آشرمن، فیبروئیدهای رحمی، پولیپ های رحمی بحث برانگیز است و شواهد متقنی بر اینکه درمان جراحی احتمال RPL را کاهش می دهد موجود نیست. اجماع کلی براین است که اصلاح جراحی اختلالات قابل توجه حفرۀ رحمی بایستی مدنظر قرار گیرد.
ترومبوفیلی های ارثی
غربالگری ترومبوفیلی های ارثی (علی الخصوص فاکتور V لیدن، موتاسیون های ژن پروترومبین، پروتئین C-، و نقایص آنتی ترومبین) در زنانی که بیمار تاریخچه ای فردی از ترومبوآمبولی وریدی در زمینه ریسکی غیر راجعه همانند جراحی دارد یا یکی از بستگان درجه اول وی از نظر ابتلا به ترومبوفیلی ریسک بالایی داشته باشند بایستی صورت گیرد. هرچند که ارزیابی روتین زنان مبتلا به RPL از نظر این ترومبوفیلی ها درحال حاضر توصیه نمی شود.
فاکتورهای هورمونی و متابولیک
عموماً پذیرفته شده است که اختلالات اندوکرین همانند دیابت و اختلالات تیروئیدی بایستی ارزیابی و درمان گردد.
TSH در این زمینه تست کلیدی محسوب می شود اما حد آستانۀ بالای آن در موارد RPL بایستی معادل 2.5 در نظر گرفته شده و در کنار آن T4 و آنتی بادی های ضد تیروئید نیز باید چک شوند.
دیابتی که به خوبی کنترل شده باشد ریسک فاکتور برای RPL نیست اما دیابت کنترل نشده خطری جدی برای این اختلال محسوب می شود.
پرولاکتین عموماً اندازه گیری می شود به دلیل اینکه افزایش آن با اختلالات تخمک گذاری توأم می شود. هیپرپرولاکتینمی می تواند با مکانیسم تغییر محور تخمدان- هیپوفیز- هیپوتالاموس باعث کاهش فولیکوژنز، بلوغ اووسیت و کوتاه شدن فاز لوتئال چرخۀ قاعدگی شده و بیمار را مستعد RPL نماید.
تجویز پروژسترون برای زنان با سقط های اسپورادیک کارآمد نیست. با این حال در بیمارانی که سه یا بییشتر سقط متوالی داشته باشند تجویز تجربی پروژسترون بلافاصله قبل از تصمیم به بارداری جدید می توانند سودمند باشد.
عفونت
اوره آپلاسمااوره آ لیتیکوم، مایکوپلاسماهومینیس، کلامیدیا، لیستریا منوسیتوژنز، توکسوپلاسماگوندی، روبلا، سیتومکگالوویروس، ویروس هرپس، همگی در واژن و مخاط سرویکس و سرم بیماران با سقط های اسپورادیک می تواند یافت شوند اما شواهد محکمی بر این مدعا که این عفونت ها می تواند باعث RPL شوند وجود ندارد.
بعلاوه این شواهد درمان با آنتی بیوتیک ها را هم در RPL تائید نمی کنند.
عوامل مربوط به مرد
آزمایش نرمال مایع منی نمی تواند ارزش پیش گویی برای RPL داشته باشد. درحال حاضر اطلاعات مبهمی درخصوص ارتباط RPL و فراگمانتاسیون های DNA اسپرم در سیکل های IVF وجود دارد.
عوامل روحی و روانی
هرچند که نقش مسائل روحی و روانی در بروز RPL بطور دقیقی روشن نیست، ثابت شده است که مشاوره و حمایت روانی شرایط را بهبود می بخشد.
دو مطالعۀ گسترده نشان داده اند که احتمال بروز سقط های بعدی با انجام حمایت ها و مشاوره های روحی روانی بطور قابل توجهی کاهش می یابد.
فاکتورهای آلوایمیون
نقش HLA typing، پروفایل های سیتوکین دسیدوآ، پلی مورفیسم های HLA-G، و سایر فاکتورهای ایمونولوژیک در بروز RPL بطور واضحی نشان داده نشده است. مضاف بر اینکه انجام این آزمایشات تکرار پذیری قابل قبولی هم بدست نمی دهند.
عوامل شغلی محیطی و شیوۀ زندگی
سیگار کشیدن تأثیر نامطلوبی بر عمل جفت دارد و می تواند باعث سقط اسپورادیک شود.
چاقی با بروز RPL در زنانی که بطور طبیعی حامله می شوند مرتبط است.
مصرف الکل بیش از پنج بار در هفته و زیادی مصرف کافئین می توانند احتمال سقط را افزایش دهند.
RPL توجیه نشده
حدود 50% موارد RPL قابل توضیح و علت یابی نیستند. نکتۀ مهم این است که به این بیماران فهمانده شود که احتمال موفقیتشان در حاملگی بعدی احتمال کمی نیست. (حدود 50-60% بسته به سن مادر)
** خلاصه
اغلب سقط ها اسپورادیک هستند و ماحصل نقایص ژنتیکی هستند که به شدت به سن مادر وابسته است.
تعریف RPL نقصان در اتمام دو مورد یا بیش تر حاملگی بالینی است.
حدود 50% از موارد RPL توضیح بالینی مشخصی ندارند.
** نتیجه گیری
1- ارزیابی RPL بایستی بعد از دو سقط حاملگی بالینی شروع شود.
2- ارزیابی RPL بایستی متمرکز بر غربالگری ژنتیک، سندرم آنتی فسفولیپید، ارزیابی آناتومی رحم، ارزیابی عوامل متابولیک وهورمونی و دقت در شیوۀ زندگی بیمار باشد که شامل موارد زیر می باشد:
انجام کاریوتایپ برای زوجین
غربالگری لوپوس آنتی کواگولانت
آنتی بادی های ضد کاردیولیپین و آنتی β2گلیکوپروتئین-1
سونوهیستوگرام،HSG یا هیستروسکوپی
غربالگری اختلالات مربوط به تیروئید، پرولاکتین و دیابت
3- انجام کاریوتایپ بر روی محصول سقط
4- زنان با آنتی بادی های ضدفسفولیپید با عیار متوسط تا بالا را می توان با ترکیبی از دوز پروفیلاکتیک هپارین و دوز پایین آسپیرین درمان نمود.
5- مشاوره و روانشناسی و حمایت روحی روانی را می توان به زوجینی که درگیر RPL هستند پیشنهاد داد.
دیدگاه خود را درج کنید