ارزیابی مردان مبتلا به آزو اسپرمی

ارزیابی مردان مبتلا به آزو اسپرمی
بهترین دستورالعمل های انجمن اورولوژی آمریکا (2010)
تشخیص آزواسپرمی
آزواسپرمی به وضعیتی گفته می شود که حد اقل دو نوبت رسوب مایع منی بعد از 15 دقیقه سانتریفیوژ با دور 3000یا بیشتر با درشت نمایی 400 میکروسکوپ نوری هیچ سلول اسپرمی مشاهده نشود.
تشخیص افتراقی بیماران آزواسپرمیک
تمامی دلایل متعدد آزواسپرمی در سه گروه پیش بیضوی، بیضوی و پس بیضوی طبقه بندی می شود:

1) دلایل پیش بیضوی (نارسایی ثانویه بیضه) نسبتاً نادرند.
2) دلایل بیضوی شامل بیماریهایی که اسپرماتوژنز را در درون خود بیضه تحت تاثیر قرار می دهند.
3) دلایل پس بیضوی بدلیل اختلال عملکرد انزال یا انسداد در مجاری انزالی می باشد(حدود 40% بیماران را شامل می شود.)
دلایل پیش بیضوی و پس بیضوی غالباً قابل درمانند اما اگر واریکوسل را مثتثنی کنیم دلایل بیضوی عموماً درمان پذیر نمی باشند.
ارزیابی اولیه بیماران متلا به آزواسپرمی
1- تاریخچه:
 باروری قبلی
 بیماریهای دوران بچگی : اورکیت ویروسی، نهان بیضگی
 ترومای دستگاه تناسلی یا سابقه جراحی قبلی لگنی یا مغبنی
 عفونت هایی مانند اورتریت، اپی دیدیمیت
 تماس با گنادوتوکسین ها همانند رادیوتراپی، شیمی درمانی، تب اخیر یاتماس با گرما، داروهای گنادوتوکسیک
 سابقه فامیلی نازایی، عقب ماندگی ذهنی، اشکالات تولید مثلی، فیبروز کیستیک

2- معاینه فیزیکی
 سایز بیضه (بیضه نرمال حجم بیش از 19ml دارد.) و قوام آن
 خصوصیات ثانویه جنسی شامل شکل بدن، توزیع مو و ژنیکوماستی
 حضور و قوام وازدفران
 قوام اپی دیدیم
 وجود واریکوسل
 وجود توده در معاینه دیجیتال رکتوم
3- ارزیابی هورمونی
 حداقل اندازه گیری سطح FSH و تستوسترون
4- ارزیابی شرایط اختصاصی مرتبط با آزواسپرمی
نبود وازدفران (Vasal agenesis): شایع ترین دلیل نبود دوطرفۀ مادرزادی وازدفران (CBAVD) موتاسیون در ژن فیبروز کیستیک است. تقریباً تمام مردان مبتلا به فیبروز کیستیک، CBAVD نیز دارند در حالیکه تقریباً 70% مردان مبتلا به CBAVD شواهد روشنی از فیبروز کیستیک ندارند.
چون اغلب حجم مایع منی از وزیکول های سمینال منشاء می گیرند تمام بیماران مبتلا به CBAVD حجم کم مایع منی دارند. چرا که وازدفران و وزیکول های سمینال منشاء رویانی مشترک دارند و در اغلب این بیماران هیپوپلازی یا آژنزی وزیکول های سمینال دیده می شود.
در بیماران آزواسپرمیکی که آژنزی یک طرفۀ وازدفران دفران دیده می شود، انجام سونوگرافی خلال رکتومی (TRUS) ممکن است در ارزیابی قسمت آمپولی وازدفران طرف مقابل و وزیکول های سمینال مفید باشد. چراکه CUAVD معمولاً با آترزی سگمنتال وازدفران یا وزیکول سمینال طرف مقابل همراه است که به نوبه خود می تواند باعث آزواسپرمی انسدادی شود.
چون فرض بر این است که اغلب مردان با CBAVD، نقص ژنتیکی در CFTR را صرفنظر از اینکه نتایج آزمایشات ژنتیکی مثبت شود یا نشود، دارند؛ مهم است که همسران این بیماران نیز قبل از هرگونه اقدام به درمانی که در آن از اسپرم همسر استفاده خواهد شد، از نظر دارا بودن نقص در ژن CFTR بررسی شوند.
به دلیل منشاء مشترک جنینی ارتباط بسیار مستحکمی بین CUAVD و آنومالی های کلیوی همان طرف وجود دارد که ضرورت بررسی کلیه را در این موارد مطرح می کند.
آزمایش تنظیم کنندۀ هدایت خلال غشائی فیبروز کیستیک CFTR
ژن CFTR ژن فوق العاده بزرگی است و تعداد جهش های متعددی در آن گزارش شده است. موتاسیون های این ژن هم بسیار متعددند. بنابراین در بهترین شرایط بررسی ژن، که حدوداً 100 موتاسیون از 1300 موتاسیون آن را بررسی می کند، نتایج منفی می تواند تقریباً دلالت بر این داشته باشد که موتاسیون های شایع تر اتفاق نیافتاده اند. بررسی تمامیت ژن امکان پذیر است اما هزینه بسیار بالایی دارد. بنابراین در بررسی این ژن حداقل بایستی ژن هایی که رایج تر هستند مدنظر قرار گیرند.
بررسی تمامیت ژن در بیماران مرد مبتلا به CBAVD و زنان ناقل ژن سیستیک فیبروزیس باید لحاظ شود.
آتروفی دوطرفۀ بیضه
اگر آتروفی دوطرفۀ بیضه با کاهش سطح تستوسترون سرم همراه باشد، اغلب با حجم کم مایع منی نیز توأم می باشد. دلیل این آتروفی می تواند اولیه یا ثانویه باشد؛ که جهت افتراق آنها می توان از تست های اندوکرین استفاده نمود.تمام بیماران با این یافته بایستی از بابت احتمال حذف شدگی های میکروسکوپی در کروموزوم Y بررسی گردند.
بیماران با FSH پایین، بیضه های کوچک دوطرف، و تستوسترون پایین، مبتلا به هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک(H.H) هستند و معمولاً سطح LH پایینی هم دارند. دلایل آن را در اختلالات هیپوتالاموسی مانند سندرم کالمن و بیماری های اکتسابی هیپوفیز می توان جستجو نمود که در این شرایط ضرورت ارزیابی اندوکرین بیشتر همانند اندازه گیری سایر هورمون های هیپوفیز وتکنیک های تصویر برداری از آن (CT & MRI) مطرح می شوند.
انسداد مجاری
بیماران آزواسپرمیک با حجم منی نرمال هم می توانند به انسداد در سیستم تولید مثلی یا اختلالات اسپرماتوژنز مبتلا باشند. اما بیماران آزواسپرمیک با حجم کم مایع منی و اندازه نرمال بیضه احتمالاً مبتلا به اختلالات انزال یا انسداد مجاری انزالی هستند.
بیماران با حجم نرمال مایع منی
سطوح سرمی FSH با حجم نرمال انزال عامل بحرانی در تعیین این موضوع است که آیا جهت بررسی وجود اسپرماتوژنز به بیوپسی بیضه نیاز است یا خیر؟
مقادیر FSH در حداکثر رنج نرمال، معمولاً دلالت بر کاهش اسپرماتوژنز دارند. در حالیکه مقادیر بسیار بالا جهت اسپرماتوژنز غیرطبیعی و معمولاً آزواسپرمی غیرانسدادی معیار تشخیصی محسوب می شود.
در آزواسپرمی غیرانسدادی نیازی به بیوپسی بیضه وجود ندارد. اما در بیماران با FSH نرمال این نیاز احساس می شود چرا که نرمال بودن FSH مدرک قطعی بر نرمال بودن اسپرماتوژنز است .
بیماران با FSH در محدوده حداکثر نرمال نیز بایستی بیوپسی بیضه شوند. اگر بنا بر این است که بیوپسی یک طرفه انجام شود، بایستی بیضه بزرگتر مدنظر قرار گیرد. اگر نتیجه بیوپسی بیضه طبیعی باشد، انسداد در هر جایی از سیستم تولید مثل باید مدنظر قرار گیرد.
در زمان انجام بیوپسی می توان قطعه ای از بافت بیضه را جهت استفاده های بعدی در IVF یا ICSI برداشته و فریز نمود.
دراغلب بیماران با آزواسپرمی انسدادی وازدفران قابل لمس و نبود سابقه یاتروژنیک وازدفران انسداد دوطرفۀ اپی دیدیم باید مدنظر قرار گیرد.
بیماران با حجم پایین انزال
حجم انزال کمتر از 1cc که بدلیل هیپوگنادیسم یا CBAVD ایجاد نشده باشد می تواند از اختلال عملکرد انزال منشاء گیرد اما در اغلب موارد بدلیل انسداد مجاری انزالی (EDO) ایجاد می شود.
پارامترهای دیگر مایع منی همانند تغییر PH و فروکتوز می توانند وجود EDO را تائید کنند؛ چرا که وزیکول های سمینال ترشحات قلیایی محتوی فروکتوز دارند.
سونوگرافی ترانس رکتال TRUS جهت تشخیص EDO در مردانی که حجم کم انزال و وازدفران قابل لمس دارند اندیکاسیون دارد.
وازوگرافی انتخاب تشخیصی دیگری برای EDO محسوب می شود اما نسبت به TRUS تهاجمی تر است.
در بیماران با EDO که توسط TRUS شناسایی می شوند بیوپسی بیضه باید جهت اطمینان از اسپرماتوژنز مدنظر قرار گیرد.
وازوگرافی را با یا بدون بیوپسی بیضه، بایستی اولویت دوم تشخیص EDO قرار داد. بیماران با نبود یک طرفۀ وازدفران و آزواسپرمی با حجم کم انزال می توانند واریانت هایی از CBAVD باشند. چنانچه ارزیابی ژن سیستیک فیبروزیس در آنها مثبت شود به TRUS نیاز ندارند.
ارزیابی ژنتیک بیماران با آزواسپرمی
1- کاریوتایپ : اختلالات کروموزومی حدود 6% از موارد ناباروری را شامل می شود و با ظهور الیگواسپرمی شدید و آزواسپرمی غیر انسدادی این درصد بزرگتر هم می شود.
انتقال اختلالات کروموزومی از والد پدر می تواند باعث از دست رفتن حاملگی، اختلالات در نوزاد، نازایی در نوزاد پسر و سایر مشکلات ژنتیکی شود.
2- حذف شدگی های میکروسکوپی در کروموزوم Y : حدود 13% از مردان با آزواسپرمی غیرانسدادی یا الیگواسپرمی شدید می توانند حذف شدگی های میکروسکوپی در کروموزوم Y داشته باشند.
حذف شدگی ها در ناحیۀ (AZF a,b,c) با استفاده از PCR شناسایی شده است.
حذف شدگی های کروموزوم Y هم اهمیت پیش آگهی برای پیداکردن اسپرم دارند و هم اطلاعاتی راجع به نوزادی که با این اسپرم متولد خواهد شد بدست می دهد.
در حذف شدگی های (AZF a,b) معمولاً اسپرمی را نمی توان از بیضه استخراج نمود اما در حدود 80%موارد حذف شدگی در (AZF c) ، اسپرم قابل بازیابی جهت ICSI می باشد.
در مجموع می توان گفت که نتایج حتی مثبت حذف شدگی های میکروسکوپی کروموزوم Y بطور کامل پیشگویی کننده عدم وجود اسپرم جهت تکنیک های کمک باروری نیستند.