کاندیدیازیس دهانی

 آزمایشگاه پاتوبیولوژی سپند

مقدمه

 

کاندیدیازیس دهانی شایعترین عفونت قارچی انسانی است که به عنوان عفونت فرصت طلب رایج در بیماران سرکوب ایمنی شناخته شده است. از جمله فاکتورهای مستعد کننده این بیماری می توان به اختلال در ترشحات بزاقی، استفاده از آنتی بیوتیکها با اثر گسترده، درمان با کورتیکوستروئیدها، بدخیمی ها، سندروم شوگرن، ایدز، استفاده از دندان مصنوعی و کشیدن سیگار می توان اشاره نمود{1و2}.

 

کاندیدیازیس دهانی همچنین از عفونتهای شایع در بیماران مبتلا به ویروس HIV است و در بیش از 90% از این بیماران در طی عفونت HIV و بویژه در مراحل اولیه قبل از درمان و در مراحل پیشرفته ایدز دیده می شود {3و4و5}{11و12و25}. با وجود اینکه درمان فعال ضد ویروسی(HAART)باعث کاهش عفونتهای فرصت طلب از جمله کاندیدیازیس شده است، اما ظهور گونه های کاندیدای مقاوم به درمان منجر به افزایش وقوع این بیماری در بیماران مبتلا به ایدز شده است و در کنار سایر عفونتهای فرصت طلب موجات ناراحتی بیماران را سبب می شود. کاندیدیازیس دهانی که اغلب در اثر کاندیدا آلبیکنس ایجاد می شود از اولین یافته های بالینی نقص ایمنی در اثر ویروس HIV است، و اولین بیماران مبتا به ایدز با علائم این بیماری شناخته شدند{6و7و8}{4. 14و 19}. تشخیص این بیماری معمولا بر اساس یافته های بالینی برای پزشکان مهیا می شود؛ جداسازی و تعیین هویت گونه مخمری ایجاد کننده بیماری بیشتر برای انتخاب درمان مناسب انجام می گیرد. پس از کاندیدا آلبیکنس که شایعترین گونه ایجاد کننده بیماری است، کاندیدا تروپیکالیس، کاندیدا گلابراتا، کاندیدا دابلی نینسیس، کاندیدا پاراپسیلوزیس از اهمیت ویژه ای برخوردارند{9و10}{6 و32}. برفک دهان، کاندیدیازیس اریتماتوز، التهاب گوشه لب (Angular Chelitis) و کاندیدیازیس هیپرپلاستیک مزمن اشکال بالینی کاندیدیازیس دهانی هستند که در عفونت HIV دیده می شود{2}. با وجود آنکه بیش از یک دهه از ظهور بیماری ایدز در ایران می گذرد اما اطلاعات کمی در مورد عفونتهای قارچی در این بیماران در دست ماست. هدف از این مطالعه تغیین شیوع عفونتهای قارچی دهانی و میزان کلونیزاسیون قارچی دهان بیماران آلوده به ویروس HIV در ایران است؛ همچنین عوام مرتبط و موثر در وقوع کاندیدیازیس دهانی و ارتباط بین وضعیت ایمنی افراد آلوده به ویروس و کاندیدیازیس دهانی بررسی می شود.

 

روش بررسی:

 

بیماران مورد بررسی در این مطالعه را 150 بیمار مرد و زن آلوده به ویروس HIV مراجعه کننده به مرکز تحقیقات ایدز ایران واقع در بیمارستان امام خمینی در بهار سال 1387 تشکیل می دهد. این بیماران افرادی بودند که برای دریافت درمانهای مرتبط و معاینات دوره ای به این مرکز مراجعه کرده بودند. عفونت ایدز در آنها با روشهای الایزا و بلاتینگ به اثبات رسیده بود. قبل از نمونه برداری و انجام آزمایشات یک موافقت شفاهی از بیماران اخذ گردید و فرم جمع آوری اطلاعات استاندارد برای دریافت اطلاعات پر اهمیت بیماران از قبیل، سن، جنس، وضعیت درمان ضد ویروسی و ضد قارچی، شمارش سلولهای CD4+ ، استعمال دخانیات، استفاده از دندان مصنوعی، وجود بیماری فرصت طلب، نتیجه معاینه بالینی از نظر کاندیدیازیس دهانی، وجود هپاتیت های ویروسی برای هر بیمار در نظر گرفته و تکمیل شد. بیماران از نظر وجود عفونت قبلی کاندیدیازیس دهانی مرد پرسش قرار گرفتند و پرورنده پزشکی آنها مورد بررسی قرار گرفت.

 

شکل-1 هایف و بلاستوکونیدی کاندیدا آلبیکنس در نمونه مستقیم دهانی فرد HIV مثبت مبتلا به کاندیدیازیس دهانی

 

. محیط سابورو دکستروز آگار کشت داده شده بمدت 7 روز در دمای 30 درجه سانتی گراد و در شرایط هوازی انکوبه شد و روزانه از نظر رشد گونه های مخمری بررسی شد. محیط کروم آگار کشت داده شده بمدت 72 ساعت در دمای 35 درجه سانتی گراد و دور از روشنایی انکوبه گردید. پس از طی زمان انکوباسیون مخمرها بر اساس خصوصیات مورفولوژیک و آزمایشات بیوشیمیایی تشخیص داده شدند{11و12}{26و27}.

 

رنگ و فرم کلنی بر روی محیط کروم آگار کاندیدا قدم اول برای تشخیص انواع گونه ها بوده است. کلنی های سبز، سبز روشن و تیره، سبز آبی و سبز لجنی به عنوان کلنی های مشکوک به کاندیدا آلبیکنس و دابلی نینسیس مورد بررسی بیشتر قرار گرفتند. کلنی های با رنگ صورتی پر رنگ در تشخیص اولیه به عنوان کاندیدا گلابراتا، رنگ ارغوانی با هاله روشن دور کلنی به عنوان کاندیدا تروپیکالیس، کلنی پرزی برنگ بنفش به عنوان کاندیدا کروزئی و رنگ های کرم و صورتی تحت عنوان سایر گونه های کاندیدا مطرح گردیدند و سپس تستهای دیگر برای تشخیص قطعی به شرح ذیل بر روی آنها انجام گرفت(شکل-2).

 

شکل-2 جمعیت هتروژن کاندیدایی در نمونه کشت دهانی در محیط کروم آگار

 

آزمایش ایجاد لوله زایا، جهت جداسازی کاندیدا آلبیکنس و کاندیدا دابلی نینسیس از سایر گونه ها با استفاده از سرم تازه خرگوش و کلنی های مخمری تازه رشد یافته بر روی تمام جدایه ها انجام گرفت. آزمایش تولید کلامیدوکونیدی و تولید اشکال رشته ای( هایفی) با استفاده از محیط کورن میل آگار حاوی توئین 80 (HiMedia) و بمدت 48 ساعت در دمای 30 درجه سانتی گراد انجام شد{13}{17}.

 

 

توانایی جدایه ها در جذب منابع کربوهیدراتی جهت افتراق گونه ها با استفاده از کیت تشخیص مخمر (remel) Rap ID Yeast plus™ و بر طبق دستورالعمل شرکت سازنده ارزیابی گردید و تشخیص گونه ها بر اساس جمع بندی خصوصیات ذکر شده انجام گرفت{14و15و16}{10و30و31}. برای افتراق فنوتیپی کاندیدا آلبیکنس از کاندیدا دابلی نینسیس علاوه بر رنگ کنی بر روی محیط کروم آگار، بررسی ایجاد کلامیدوکونیدی در محیط کازئین آگار و توانایی رشد در دمای 45 درجه سانتی گراد انجام شد{17}{22}.

 

 

در نهایت برای تائید تشخیص کاندیدا دابلی نینسیس از کاندیدا آلبیکنس از یک تکنیک PCR با پرایمر های اختصاصی کاندیدا دابلی نینسیس مورد استفاده قرار گرفت{18}{35}(شکل-3).

 

شکل-3 تشخیص مولکولی کاندیدا دابلی نینسیس. خط اول مارکر وزن مولکولی، خط 2،4،5،6کاندیدا دابلی نینسیس، خط 3 کاندیدا آلبیکنس، خط 7 کاندیدا آلبیکنس، خط8 کاندیدا کفیر

 

بررسی های آماری با استفاده از برنامه آماری جامعه علمی11 (SPSS 11) انجام شد. آزمایش chi-squar یا تست Fisher برای تعیین اهمیت تفاوتها و اختلاف متغیر ها مورد استفاده قرار گرفت.

 

 

یافته ها:

 

 

جمعیت مورد مطالعه شامل 132 مرد و 18 زن آلوده به ویروس HIV بود. میانگین سنی در گروه مورد بررسی 9.5± 35.9سال بود و اغلب بیماران(45.2%) در محدوده سنی 30 تا 40 سال قرار داشتند. با توجه به علائم بالینی، بررسی مستقیم میکروسکوپی و نتیجه کشت قارچی، 59% از بیماران به یکی از اشکال کاندیدیازیس دهانی مبتلا بودند و در مجموع 77.2% نیز نمونه کشت دهانی آنها از نظر وجود مخمر مثبت بود. 22.7% از بیماران نیز فاقد هرگونه علائم بالینی کاندیدیازیس دهانی یا کشت مثبت از نمونه دهانی خود بودند. ابتلا مردان به کاندیدیازیس دهانی نسبت زنان اختلاف قابل توجه داشت(مردان 64% وزنان 33%). اختلاف معنا داری در بین افرادی که کشت قارچی آنها مثبت بود و افرادی که نتیجه کشتشان منفی بدست آمد از نظر سنی مشاهده گردید و افراد مسن تر کشت مثبت بیشتری داشتند. از نظر یافته های بالینی، برفک دهان(38%)، التهاب گوشه لب(20%) و فرم اریتماتوز(4.7%) اشکال بالینی بیماری بودند که در میان بیماران مورد مطالعه مشاهده گردید. از 116 فردی که کشت آنها از نظر قارچ مثبت بود 205 گونه مخمری بدست آمد و 55.6% از بیماران با کشت مثبت بیش از یک گونه مخمری از کشتشان جدا شد.

 

 

بر اساس جدول -1، از کل افراد مورد آزمایش کاندیدا آلبیکنس(50.2%) و کاندیدا گلابراتا (22%) در بین گونه های جدا شده فراوانی بیشتری داشتند. گونه های کاندیدای غیر آلبیکنس از 61% افراد با کشت مثبت جدا گردید. در بیشتر موارد کاندیدا آلبیکنس و کاندیدا گلابراتا بطور توام از نمونه های کشت جدا گردید و همچنین تمام مواردی که کاندیدا دابلی نینسیس از کشت بدست آمد توام با کاندیدا آلبیکنس بود. در بیمارانی که علائم بالینی کاندیدیازیس دهانی داشتند، کاندیدا آلبیکنس با 74% و کاندیدا گلابراتا با 15% عوامل اتیولوژیک شایعتر در ایجاد عفونت بودند.

 

 

 

 

 

 

 

جدول-1 فراوانی گونه های مخمری جداشده از بیماران آلوده به HIV در ایران

 

 

 

شمارش سلولهای لنفوسیت TCD4 بیماران در محدودهCell/µl 1800-4 بوده است. میانگین شمارش سلولهای لنفوسیت TCD4 در کل بیماران Cell/µl 289 و در بیماران مبتلا به کاندیدیازیس دهانی Cell/µl 251 بدست آمد. براساس شمارش و درصد این سلولها بیماران به سه دسته تقسیم شدند که نشانگر وضعیت کلی سیستم ایمنی در این بیماران است. 43% از کل بیماران لنفوسیت TCD4 کمتر از Cell/µl 200، 32% بیماران لنفوسیت TCD4 در محدوده Cell/µl 400-200 و 25% بیماران لنفوسیت TCD4 بیشتر از 400 Cell/µl داشتند. 17% از بیماران از دندان مصنوعی استفاده می کردند، 55% بیماران تحت مطالعه معتادان تزریقی، 30% سابقه درمان با داروهای ضد قارچی بدلیل بیماری کاندیدایی داشتند، 58% دریافت کننده درمان ضد ویروسی و 63.7% نیز افرادی بودند که سیگاری بودند. تفاوت این گروهها را در ایجاد بیماری کاندیدایی دهان را در جدول- 2 مشاهده می کنید. اهمیت فاکتورهای مختلف در ایجاد کاندیدیازیس دهانی در بیماران آلوده به HIV را در این مطالعه در جدول-2 مشاهده کنید.

 

جدول -2 اهمیت فاکتورهای موثر بر ایجاد کاندیدیازیس دهانی در بیماران آلوده به HIV

 

مرد زن

84(93.3%) 6(6.7%)

48(80%) 12(20%)

<0.05CD4 شمارش

200-0 400- 201 >400

43 (47.7%) 30 (33.3%) 17 (19%)

20(33.3%) 16(26.7%) 24(40%)

<0.05CD4 درصد

<15% 25-15% >25%

55.6 (52%) 30.2 (32%) 14.3 (16%)

9 (32.1%) 14 (50.0%) 5 (17.9%)

>0.05درمان ضد ویروسی فعال

دریافت می کند دریافت نمی کند

58 (64.4%) 32(35.6%)

34(56.8%) 24(43.2%)

>0.05

سابقه درمان با داروی ضد قارچی

داشته نداشته

 

 

35(38.9%) 55(61.1%)

8(13.3%) 52(86.7%)

<0.05سیگار

می کشد نمی کشد

63(70%) 27(30%)

31(51.7%) 29(48.3%)

<0.05دندان مصنوعی

دارد ندارد

15(16.7%) 75(83.3%)

10(16.7%) 50(83.3%)

>0.05اعتیاد تزریقی

دارد ندارد

68(75.5%) 22(24.5%)

35(58.3%) 25(41.7%)

<0.05

 

نتیجه گیری:

 

همانطور که در بالا ذکر شدکاندیدیازیس دهانی رایج ترین یافته دهانی در بیماران آلوده به HIV است. اغلب بیماران آلوده به HIV به ضایعات دهانی کاندیدایی دچار می شوند. بررسی های اپیدمیولوژیک در رابطه با کاندیدیازیس دهانی در ایران محدود است. مطالعه حاضر، شیوع کاندیدیازیس دهانی را بیماران آلوده به HIV مراجعه کننده به بیمارستان امام خمینی تهران را بررسی می کند. ارتباط بین وقوع علائم بالینی کاندیدایی و جداسازی گونه های مخمری با برخی از فاکتورهای مستعد کننده مورد ارزیابی قرار گرفته است. در مطالعه حاضر از 150 بیمار مورد بررسی 60% دارای یکی از اشکال بالینی کاندیدیازیس دهانی بودند.