واکسیناسیون

واکسیناسیون

واکسیناسیون نقطه عطف تاریخ بهداشت جهان است . واکسن ، آنتی بیوتیک و آب شرب بهداشتی از عواملی بودند که مرگ و میر بشر را فوق العاده کاهش دادند. به رغم همه پیشرفتها هنوز هم علت مرگ حدودا 25 درصد از کودکان زیر 5 سال در تمام دنیا بیماریهای قابل پیشگیری با واکسن بوده و در هر 20 ثانیه کودکی به علت یکی از بیماریهای قابل پیشگیری با واکسن از بین می رود.

اساس واکسیناسیون ایجاد خاطره است به این صورت که برخورد اولیه با آنتی ژن باعث می شود تا بدن در برخوردهایی که در طول زندگی با عامل بیماری دارد پاسخ سریعتر وشدیدتر و پایداری بدهد.

واکسن یک فرآورده ایمونوبیولوژیک است که باعث ایجاد یک ایمنی حفاظتی ویژه در برابر بیماری می شود.

در این تعریف روی ایمنی حفاظتی تاکید می شود چرا که الزاما همه پاسخهای ایمونولوژیک موثر نیستند در جریان بعضی از عفونتها بدن آنتی بادی تولید می کند اما نمی تواند باعث محافظت شود مثل HIV Ab که باعث ریشه کنی عفونت نمی شود بلکه فقط به عنوان یک مارکر یا نشانگر برای تشخیص عفونت است. همین مساله در مورد HCV Ab که در عفونت با هپاتیت C تولید می شود هم صادق است.

نکته قابل توجه دیگر در تعریف واکسن این است که بر خلاف تصور رایج ، دیگر محدود به بیماریهای واگیر دار نیست چرا که نسل جدیدی از واکسنها در حال ظهور هستند مثلا واکسنهای درمان تومور که در ایمونولوژی تومور به آنها خواهیم پرداخت.

واکسن ها را به اشکال عضلانی[1] خوراکی[2]، زیر جلدی[3]، داخل جلدی[4] و اسپری داخل بینی[5] می توان دریافت کرد اما هیچ واکسنی از راه وریدی [6]تجویز نمی شود. چون راه وریدی احتمال تولرانس را زیاد می کند. هیچ واکسنی داخل عضله نشیمنگاه تزریق نمی گردد چراکه اولا به علت وجود نسج چربی در این ناحیه جذب آنتی ژن به خوبی صورت نمی گیرد و ثانیا چون واکسن علاوه بر آنتی ژن حاوی ترکیبات دیگری نیز می باشد ممکن است به عصب سیاتیک اسیب بزند.

واکسنها علیه میکروبهایی موثر هستند که 1- قابلیت نهفتگی نداشته باشد. 2- تغییرات آنتی ژنی نداشته باشد یا حداقل باشد و 3- همچنین میکروب روی عملکرد سیستم ایمنی تاثیر نداشته باشد.

انواع واکسن ها جهت بیماریهای عفونی:

• ارگانیسم زنده ضعیف شده Live attenuated
• ارگانیسم کشته شده Inactivated یا Killed
• اجزای سلولیSubunit ( توکسوئید ، کونژوگه )
• نوترکیب (Recombinent)
• واکسن های DNA
• واکسنهای ناقل ویروسی  (Viral Vectors)

از 6 گروه فوق 4 گروه اول متداول هستند واستفاده روزمره دارند و 2 گروه آخر در مراحل تحقیقاتی هستند.

1- واکسن زنده ضعیف شده:

در این واکسن ها میکروب را ضعیف می کنند به صورتی که بیماری زا نباشند اما ایمونوژن بوده و سیستم ایمنی را تحریک می کند .این واکسنها عموما واکسنهای موثری هستند.

مثالهایی از واکسن زنده ضعیف شده:

• واکسن فلج اطفال خوراکی ( OPV )[7]
• واکسن سرخک سرخجه اوریون (MMR)
• آبله مرغان
• سل (BCG)
• تب زرد
• نوعی از واکسن آنفلونزای فصلی که به صورت اسپری داخل بینی است.

محاسن:

• این واکسن شبیه سازی عفونت واقعی است پس ایمنی سریع با شدت مناسب و با دوامی می دهد.
• این گروه از واکسنها قیمت مناسبی دارند.

معایب:

• ممکن است عمل تضعیف به خوبی صورت نگرفته باشد حتی ممکن است پاتوژن ضعیف بشود ولی چون زنده است جهش ژنی پیدا کند. در موارد نادری ممکن است این واکسنها بیماری عفونی ایجاد کنند .
• افرادی که نقص ایمنی دارند باید با احتیاط و حتما با تجویز پزشک این واکسن ها را تجویز کرد . بیماریهای نقص ایمنی انواع مختلفی دارند مثلا: بیماریهای نقص ایمنی اولیه، افراد تحت شیمی درمانی، افراد تحت پرتو درمانی ، افرادی که به عللی مانند پیوند و…. کورتیکواستروئید با دوز بالا دریافت می کنند.

در صورتی که واکسنهای ویروسی زنده همزمان مورد استفاده قرار نگیرند بایستی بین آنها حداقل دو ماه فاصله باشد. در اینجا دو نمونه از واکسنهای این گروه را توضیح می دهیم.

واکسن سل: (BCG)

عامل بیماری سل در انسان مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است اما واکسن بیماری سل انسانی از یک باکتری زنده ضعیف شده ایجاد کننده سل گاوی به نام مایکوباکتریوم بوویس حاصل می شود. این باکتری ضعیف شده، باسیل کالمت – گرین نام دارد. این واکسن از عفونت با میکروب سل و همچنین سل ریوی جلوگیری نمی کند بلکه از اشکال خطرناک بیماری سل مانند مننژیت سلی و یا سل ارزنی جلوگیری می کند. تزریق این واکسن در افراد مبتلا به ایدز منع مصرف دارد. واکسن سل ایمنی سلولی را تحریک می کند . فرم داخل مثانه ای ( Intravesical)این واکسن در درمان انواعی از تومور مثانه کاربرد دارد.

واکسن خوراکی فلج اطفال: (OPV)

واکسنی است که دانشمندی به نام سابین آن را ابداع کرد. از مزایای واکسن خوراکی پولیو تحریک تولید IgA در مخاط است .

موارد منع استفاده ازOPV:

• افراد مبتلا به نقص ایمنی.
• افرادی که در منزلشان فردی نقص ایمنی دارد. چون OPV خورده شدد و بعد دفع می شود و ممکن است ویروس در محیط پخش شده و فرد مبتلا به نقص ایمنی را بیمار سازد.
• در بزرگسالان

2- واکسن های حاوی ارگانیسم کشته شده:

مثالهایی از واکسنهای این گروه:

• هاری
• فلج اطفال تزریقی ( IPV )
• نوع تزریقی آنفولانزای فصلی
• هپاتیت A
• سیاه سرفه
• حصبه

محاسن:

• خود واکسن باعث ایجاد بیماری ایجاد نمی شود.
• برای افراد نقص ایمنی هیچ مشکلی بوجود نمی آورد.

معایب:

• چون ارگانیسم کشته شده است. میزان پاسخ ممکن است کم باشد.
• یادآور نیاز دارند.
• قیمت بالایی دارد.
• ایمنی سلولی را کمتر ایجاد می کند.

در اینجا دو نمونه از این واکسن ها را توضیح می دهیم.

واکسن هاری:

از جمله قدیمی ترین واکسنها است و پاستور آن را تهیه کرد. ویروس کشته شده است. افرادی که در تماس با حیوانات هستند مانند دامپزشکان ، تکنیسینهای دامپزشکی، دامداران و همه افرادی که زیاد با حیوانات سر و کار دارند لازم است تا این واکسن را دریافت دارند. نکته قابل توجه در رابطه با این بیماری این است که حتی در صورتی که فرد قبلا واکسینه نشده باشد پس از مواجهه با ویروس نیز می توان با تزریق واکسن در فرد مصونیت ایجاد نمودکه واکسیناسیون بعد از تماس post. Exposure [8] نام دارد.

واکسن تزریقی فلج اطفال: (IPV)

امروزه در بسیاری از کشورها به جای واکسن خوراکی فلج اطفال از واکسن تزریقی این بیماری استفاده می شود. واکسن IPV عوارض جانبی کمتر و البته تأثیر کمتری هم دارد. در کشورهای پیشرفته چون شیوع این بیماری بسیار کم است از IPV استفاده می کنند ولی در کشور ما به رغم شیوع کم به خاطر موقعیت خاص و داشتن همسایه هایی که چندان از نظر کنترل فلج اطفال قابل اعتماد نیستند هنوز از OPV استفاده می شود. اگر نیاز به واکسیناسیون در افراد بالغ باشد از IPV  استفاده می شود چون در بالغین خطر فلج اطفال ناشی از واکسیناسیون بیش از کودکان است.

3- واکسن های حاوی اجزا سلولی (واکسنهای توکسوئیدی و گونژوگه):

الف- واکسنهای توکسوئیدی:

توکسین یعنی سم، توکسوئید یعنی شبه سم. سموم بعضی باکتری ها را تغییر دادند و خاصیت سمی اش را حذف کردند ولی خاصیت ایمنی زایی آن حفظ شده است. معروف ترینشان کزاز و دیفتری است. این دو توکسوئید به همراه با باکتری کشته شده سیاه سرفه کرده واکسن سه گانه یا ثلاث را تشکیل می دهند. (DTP)

D: Diphteria                                                   T: Tetanus                                P:Pertusis

باکتری کشته شده سیاه سرفه علاوه بر این که به عنوان واکسن بیماری سیاه سرفه است برای توکسوئید دیفتری و کزاز ادجوان هم است. یعنی پاسخ ایمنی به این دو تا را تقویت می کند.

واکسن جدیدی به نام [9]DTap ساخته شده که فاقد سلول کشته شده کامل سیاه سرفه است و حاوی تعدادی از آنتی ژنهای عامل سیاه سرفه می باشد. این واکسن کارایی بیشتر و عوارض کمتری دارد به علت قیمت بالاتر فعلا در ایران تجویز نمی شود.

در موارد زیر لازم است تا به فرد به جای واکسن DTP واکسن دو گانه تزریق شود که فاقد جزء سیاه سرفه است:

• افراد بالای 7 سال
• افراد مبتلا به بیماری پیش رونده سیستم عصب مرکزی
• یا در صورتی که به دنبال اولین تزریق موارد زیر اتفاق بیافتد:
• درجه حرارت زیر بغلی کودک بیش از 40 درجه سانتی گراد شود.
• گریه مداوم کودک بیش از سه ساعت طول بکشد و قابل آرام کردن نباشد.
• تشنج ظرف 72 ساعت بعد از تزریق واکسن

ب-واکسنهای کونژوگه:

حاوی قسمتهایی از باکتری هستند. معروف ترین این واکسنها پنوموکوک ، مننگوکوک و هموفیلوس آنفولوآنزا می باشند. اینها حاوی آنتی ژنهای کربوهیدراتی دیواره باکتری هستند.کربوهیدراتها آنتی ژنهای غیر وابسته به تیموس هستند که خاطره زیادی تولید نمی کنند برای همین این واکسن ها را به صورت کونژوگه استفاده می کنند یعنی آنتی ژنهای کربوهیدراتی را به پروتئین های خاصی وصل می کنند در این حالت ایمنی زایی بالاتر می رود و خاطره بیشتری تولید می کنند. افرادی که اسپلنکتومی می شوند لازم است تا حتما این واکسن ها را دریافت دارند. واکسن مننگوکوک برای آقایان قبل از اعزام به سربازی و همچنین افرادی که به زیارت خانه خدا می روند اجباری است. مننگوکوکی که برای آقایان هنگام سربازی می زنند 2 ظرفیتی است و برای زائرین خانه خدا 4 ظرفیتی است که حداقل 10 روز قبل از عزیمت بایستی تزریق شود. اگر هر سال حج بروند 2 سال یک بار باید تجدید شود. (مننگوکوک یکی از علل ایجاد مننژیت باکتریال است.)

4- واکسن های نوترکیب Recombinant:

آنتی ژن را به کمک مهندسی ژنتیک تولید می کنند و در ساخت واکسن از آن استفاده می کنند.

مثالهایی از این نوع واکسن:

• هپاتیت ب
• روتا ویروس
• ویروس پاپیلوم انسانی (HPV)
• بیماری پا و دهان

قبلاً برای ساخت واکسن هپاتیت ب آنتی ژن سطحی این ویروس HbsAg را از ناقلین می گرفتند بخاطر خطراتی که این کارداشت ازمهندسی ژنتیک کمک گرفتند. ژن HBsAg را از ویروس گرفتند و به کمک تکنولوژی نوترکیبی وارد یک تک سلولی کردند تا HBsAg را به مقدار زیاد تولید کنند. این واکسن علاوه بر جلوگیری از ایجاد عفونت هپاتیت ب در جلوگیری از سرطان سلولهای کبدی که یکی از علل مهم آن هپاتیت ب می باشد نیز موثر است.

واکسن دیگری که امروزه با این روش تولید می شود واکسن ضد ویروس پاپیلوم انسانی (HPV) می باشد که میتواند از سرطان گردن رحم جلوگیری کند.

ادجوانها

عواملی هستند که وقتی در ترکیب واکسن باشند پاسخ ایمنی را بیشتر می کنند . ادجوانها مکانیسمهای متعددی دارندمثلا یک مخزن آنتی ژن درست می کنند که به تدریج آنتی ژن از آنجا آزاد می شود و سیستم ایمنی فرصت کافی برای دفاع دارد یا ایمنی ذاتی را تحریک می کنند که تأثیر زیادی روی ایمنی اختصاصی دارد. متداول ترین ادجوان مجاز در واکسن های انسانی آلوم است (ترکیبات آلومینیوم) .

واکسن های همگانی در ایران:

هر کشوری با توجه به شرایط جغرافیایی و اپیدمیولوژیک خود برنامه کشوری واکسیناسیون تدوین می کند.در ایران برنامه واکسیناسیون کشوری برای اطفال ایرانی شامل موارد زیر می شود:

BCG,OPV,HepB، DTP، MMR البته بر حسب ضرورت ممکن است واکسنهای دیگری استفاده شود.

واکسیناسیون و بارداری:

کلاً واکسن های ویروس های زنده برای فرد باردار منع مصرف داردند ولی اگر کسی به صورت غیر عمدی این واکسنها را دریافت کرد به معنای پایان دادن به حاملگی نیست بلکه باید مورد مشاوره قرار گیرد. چون تاکنون گزارش جدی در مورد خطر واکسیناسیون مادر برای جنین نداشته است.

تعدادی از واکسنها  برای خانم باردار معمولا بی خطر هستند و گاه ضروری می باشد مانند: آنفولوآنزای فصلی از نوع تزریقی.واکسن دوگانه بزرگسال dT و هپاتیت B.

ایمنی گروهی^[10]

اگر تعداد زیادی از افراد یک جامعه نسبت به بیماری خاصی مصونیت داشته باشند آن جامعه ممکن است نسبت به آن بیماری خاص مقاوم باشد که به آن ایمنی گروهی می گویند.

نکاتی در مورد واکسیناسیون:

برنامه واکسیناسیون کودکان مبتلا به سوئ تغذیه و همچنین کودکانی که تعویض خون می شوند یا تزریق مکرر خون دارند مانند بقیه است.

واکسنهای آینده:

هدف این است که در آینده واکسنهایی داشته باشیم تا این خصوصیات را داشته باشند:

1- به صورت غیر تهاجمی تجویز شوند.

2- نیاز به حداقل دفعات تجویز داشته باشند.

3- قادر به القا ایمنی در سنین پایین باشند.

4- قادر باشند با واکسنهای دیگر ترکیب شوند.

5- به حرارت مقاوم باشند

چند سوال از آزمونها مربوط به واکسیناسیون

استفاده از واکسن های ویروسی زنده تخفیف حدت یافته در کدام یک از موارد زیر مجاز است؟ داروسازی اسفند 88

الف : با فاصله دو ماه از واکسیناسیون قبلی                                 ب: وجود بیماری های حاد تب دار

ج: در موارد نقص ایمنی و بدخیمی ها                                           د: در دوران حاملگی

ادجوانها از همه راههای زیر باعث تقویت پاسخ ایمنی می شوند بجز :   دندانپزشکی شهریور 89

الف : افزایش جذب آنتی ژن توسط APC                             ب : کاهش آزاد سازی آنتی ژن

ج : افزایش اختصاصی بودن آنتی ژن                                     د : القای بروز مولکول های کمک تحریکی